[별지 제11호서식] (앞 면)
(1급·2급) 응급구조사자격등록대장					작성				담당
부여번호											사진 3cm×4cm
성명			주민등록번호
부여근거	졸업 . . 제 회 응급구조사자격시험 제 호
관련면허 (자격)	종별	번호		취득연월일			시험합격일			합격번호
210mm×148mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(뒷 면)
행정처분사항등
년 월 일	내용	기록자의 성명(인)