[별지 제11호서식] <개정 2011.9.30>	(앞 쪽)
요양기관현황변경통보서 (뒤 쪽의 변경사항별 구비서류를 참고하여 작성하시기 바랍니다)
요 양 기 관 명		요양기관기호
개설자(대표자)		주민등록번호	-
(우편번호) 소 재 지	( - )
신고자 성명		요 양 기 관 (대표전화번호)		신고자 (연락처)
변 경 사 항
구 분	변 경 전	변 경 후	변경일
□ 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자) □ 소재지 및 전화번호 □ 의료인 및 의료기사 등 인력 □ 시설현황(입원병실, 특수진료실 등) □ 요양급여비용 수령계좌번호 □ 사업자등록번호 □ 운영현황(의약분업,응급,공동이용,개방병원,가정간호,인공와우,촉탁) □ 기타(교육이수 등)
의료인 등 인력 변경사항
면허종별	성 명	주민등록번호	면허 번호	자격 종별	자격 번호	입사 일자	최종 근무일자	근무 형태	비 고
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▣ 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원 등의 인력 변경사항 기록 요양병원의 경우 의무기록사, 방사선사, 임상병리사의 변경사항 포함 ▣ 근무형태란에는 상근, 비상근을 구분하여 기록하며 비상근의 경우 1일 근무시간 및 근무일자(또는 근무요일) 기록 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트”로 기록(자격종별란에 “레지던트”의 전공과목 기록) ▣ 내과전문의는 비고란에 감염내과전문의 기록, 소아청소년과 전문의는 비고란에 감염소아과, 내분비 전공기록
시설변경사항 (변경일자: . . . )
구 분	신고 (허가) 총병상	입 원 병 실 (신고ㆍ허가사항)	특 수 진 료 실 등
계	일반입원실	정신과폐쇄	중환자실	격리 병실	무균치료실
상급	일반	상급	일반	성인 소아	신생아	계	분만실	신생아실	수술실	회복실	응급실	인 공 신장실	물 리 치료실	강 내 치료실	방사선 옥 소	낮병동
병 실
병 상
기 타	조 혈 모 세 포 처 치 실 (유□ ㆍ 무□)	혈 액 은 행 (유□ ㆍ 무□)	임 상 검 사 실 (유□ ㆍ 무□)	모 자 동 실 (유□ ㆍ 무□)
업무분야별 운영현황
1. 의약분업예외지역기관 ( ) 2. 응급의료기관 ( ) 3. 공동이용기관 ( ) 4. 개방병원기관 ( ) 5. 가정간호실시기관 ( ) 6. 인공와우기관 ( ) 7. 촉탁기관( ) 8. DRG기관 ( ) ※ 해당 신청란에 ( ∨ ) 표시 1ㆍ2번은 지정서 사본 1부 , 3ㆍ4번은 이용계약서 사본 1부 , 5ㆍ6번은 운영현황(인력,시설,장비등) 관련 사본 1부 7. 개설(대표)자 및 봉직의사가 촉탁의일 경우 위촉 관련서류 사본 1부 8. 질병군 진료 요양기관 지정신청서
휴업, 재개업일	□ 휴업기간 : - □ 재개업일 :
폐 업	폐 업 일 자		폐업후 연락처	우편번호 : 전화번호 : 주 소 :
폐업사유 해당번호에 표시(∨)	01. 대표자사망 ( ) 02. 고령(건강상) ( ) 03. 학업목적 ( ) 04. 경영상 ( ) 05. 취업 ( ) 06. 무기한 휴업 ( ) 07. 소재지이전 ( ) 08. 종별변경(의원↔병원) ( ) 09. 종별변경(병원↔종합병원) ( ) 10. 설립형태변경(개인↔법인) ( ) 11. 면허취소 ( ) 12. 허가취소, 등록취소, 폐쇄 ( ) 13. 기타 ( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제4항에 따라 위와 같이 요양기관 현황이 변경되었기에 통보합니다. 년 월 일 개설자(대표자): (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
변경사항별 구비서류
변 경 사 항		구 비 서 류
(1) 명칭 또는 법인인 경우의 개설자(대표자)		○없음
(2) 소 재 지	개설허가(신고ㆍ등록)필증 관할구역외 이전	○요양기관현황통보서 사본 1부 ○사업자등록증 사본 1부 ○통장 사본 1부
	개설허가(신고ㆍ등록) 관할구역인 특별시, 광역시 또는 도를 달리하여 이전한 경우(요양기관기호를 재부여받아야 함)	○요양기관현황통보서 사본 1부 ○사업자등록증 사본 1부 ○통장 사본 1부
(3) 의료기관 종별 또는 설립형태 (요양기관기호를 재부여받아야 함)
(4) 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사		○면허증, 자격증, 세부전문의자격증 사본 1부 다만, 신규로 면허 및 자격을 받은 자만 제출하되, 사회복지사, 전문간호사, 정신보건전문요원, 세부전문의 자격증과 동위원소취급자(일반, 특수), 의무기록사, 임상병리사, 방사선사의 면허증은 모두 제출함 ○보바스, TPI 교육이수증 등 사본 1부
(5) 병실수 및 병상수		○없음
(6) 휴ㆍ폐업 또는 재개업일		○없음
(7) 요양급여비용 수령계좌번호		○개설자(또는 법인) 인감증명서 1부(원본) ○통장 사본 1부 * 요양기관현황변경통보서에는 반드시 인감 날인
(8) 사업자등록번호 또는 고유번호 변경		○사업자등록증 사본 1부
(9) 의약분업예외지역 요양기관 변경 또는 취소		○없음
(10) 응급의료기관 지정ㆍ변경 또는 취소		○응급의료기관지정ㆍ변경 또는 지정취소 관련서류 사본 1부
(11) 인력ㆍ시설ㆍ장비 공동이용기관 신규 또는 취소		○공동이용계약서 또는 공동이용 해지 관련서류 사본 1부
(12) 개방병원실시기관 변경 또는 취소		○개방병원이용계약서 또는 개방병원이용 해지 관련서류 사본 각 1부
(13) 인공와우실시기관 변경 또는 취소		○인공와우실시기관 변경 또는 취소 관련서류 사본 각 1부
(14) 가정간호사업실시기관 변경 또는 취소		○가정간호사업실시기관 변경(취소) 또는 관련 증명서류 사본 각 1부
(15) 촉탁기관		○촉탁의 위(해)촉 및 재계약 관련 서류 사본 1부
(16) 기타		○ 필요시 제출 서류 - 의료기관개설신고필(허가)증 사본 1부: (1), (2), (3), (4), (6) - 법인 등기사항증명서 1부: (1) - 휴ㆍ폐업 또는 재개업사실확인서 사본 1부: (7) - 의약분업예외지역확인(지정)서 또는 취소예정통보문서 사본 1부: (10)