■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2011.8.19>
장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)
※ 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.							(앞 ㄷ)
접수번호		접수일				처리기간

① 수급자	수급자 성명		주민등록번호
	장기요양등급		장기요양인정번호

② 계약 당사자	장기요양기관명		장기요양기관기호
	계약자 성명		수급자와의 관계
	전화번호 (이동전화번호)		계약일
	급여개시일		계약기간	~

③ 급여 계약 내용	급여 종류
	월	일	이용시간	수가	횟수/월	금액/월	요양보호사/간호사
							성명	자격/면허번호	수급자와의 관계
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
		~	~
	합계		(원)

④ 복지 용구 계약 내용	품목명	제품 코드	급여방식		계약일(또는 기간)	금액
			구입	대여
	합계	(원)

⑤ 비급여 계약 내용	항목	기간	단가/일	개수(또는 일수)/월	금액
	합계	(원)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

년    월    일

장기요양기관의 장(대표자)             (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                       E-mail:

국민건강보험공단 이사장 귀하

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(뒤 쪽)

작성요령

① 수급자

- 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(이동전화번호)를 적습니다.

- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다.

- 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다.

- 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다.

- 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예: 18:00 ∼ 20:00).

- 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다.

- 횟수/월: 해당수가의 월 제공횟수를 적습니다.

- 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다. 한편, "수급자와의 관계"는 수급자의 "배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매"에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다.

④ 복지용구 계약내용

- 품목명: 해당 제품의 품목명을 적습니다.

- 제품 코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품 코드를 적습니다.

- 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다.

- 계약일(또는 기간): 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 적습니다.

- 금액: 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다.

- 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다.

⑤ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수(또는 일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다.

- 금액: 항목별 총 금액을 적습니다.

- 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다.

유의사항

1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 제공계획서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

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