[별지 제11호서식] <개정 2009.5.28>
재심신청서					처리기간
					3개월
특수임무수행자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	본적		당시주소
신청인(2인이상은 별지제6호서식 사용)	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	주소
	특수임무수행자와의 관계	의	전화번호	( )
신청사유
첨부 1. 지정병원(국립종합병원․전국의과대학부속병원 또는 위원회가 지정하는 병원)에서 발급하는 별지 제12호서식의 신체(정신)장해진단서(장해등급판정에 이의가 있는 경우에 한합니다) 1부 2. 그 밖에 재심신청사유를 증명할 수 있는 증빙자료 1부 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행령 제21조의 규정에 따라 특보위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 또는 보상금등의 지급결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)
특수임무수행자보상심의위원회 귀하						수수료
						없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))