[별지 제11호서식] <신설 2009.8.25>										(앞쪽)
대상구분	보훈번호			전ㆍ공상 추가확인 신청서												처리기간
																4일
성명								주민등록번호
주소								전화번호 (휴대전화)			( )
복무기록	군별 (소속)						계급 (직급)					군번
	입대일 (임용일)						부상일					전역일 (퇴직일)
	부상장소및사유						부상당시 소속및직책					부상부위
	치료병원				1.		2.			3.
	치료기간											전역당시소속
	치료과 명칭											전역구분
전공상 확인내용	발행일자						발행번호					발행자
	기확인된원상병명											확인방법		○병상일지 ○인우증명 ○기타기록
신체검사시 인정상이처
추가확인을 요하는 상이처			상이부위										장애정도
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제17조제1항에 따라 위와 같이 신청하오니 관계기관으로 조회하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
지방보훈청장					귀하
보훈지청장
(지)청장 소견									추가확인시 예상 상이등급
구비서류		없음															수수료
																	없음
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신청인				접수기관					처리기관
					지방보훈청 또는 보훈지청					소속기관
		신청서				▶	접수				▶	확인
													▼
		결과안내	◀				통보	◀				결과통보