■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2011.7.5>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
특례고용 외국인근로자(외국국적동포) 근로개시 신고서
접수번호		접수일	처리기간
주된 사업장 (사업주)	1-①고용보험사업장 관리번호	1-②사업자등록번호
1-③사업장명	1-④대표자
특례자 고용사업장	2-①고용보험사업장 관리번호	2-②사업자등록번호 (주민등록번호)
2-③사업장명	2-④대표자
⑤소재지 □□□-□□□	⑥연락처	전화번호
휴대전화번호
팩스
E-mail
⑦ 업종	⑧ 사업내용
⑨ 상시 근로자 수 총 명 (내국인근로자: 명, 외국인근로자: 명)
신고대상 특례자 인적사항	일련번호	⑴	⑵	⑶
⑩성명(영어)
⑪국적
⑫외국인등록번호
⑬여권번호
⑭입국일
⑮체류기간
근로계약기간
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	1. 표준근로계약서 사본, 2. 외국인등록증 사본, 3. 여권 사본	수수료 없 음
유의사항
1. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 2. 특례고용외국인근로자 근로개시 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제4호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받을 수 있습니다. ※ 가사사용인은 2-②사업자등록번호란에는 세대주의 주민등록번호를, 2-③사업장명과 2-④대표자란에는 세대주의 성명을 적기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))