[별지 제11호의2서식] <신설 2012.1.17>
수입식품신고 대행자 등록신청서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	3일
신청인	성명	생년월일
소재지
전화번호	FAX
「식품위생법」 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제15조의4제1항에 따라 위와 같이 수입식품신고 대행자로 등록을 신청합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○지방식품의약품안전청장 귀하
신청인 제출서류	「식품위생법 시행규칙」 제15조의3제2항에 따른 교육수료증 사본 1부	수수료 2만8천원
처리절차
신청인	처리기관(담당부서)
지방식품의약품안전청(수입식품신고 대행자 등록 담당부서)
	신청서 작성	□	접 수	□	서류검토	□	등록여부검토	□	결재	□	통보
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]