[별지 제11호의3서식] <신설 2012.1.17>

제       호

수입식품신고 대행자 등록증

○ 성      명 :                   (생년월일 :              )

○ 소  재  지：

「식품위생법」 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제15조의4제2항에 따라 수입식품신고 대행자로 등록합니다.

년      월     일

○○지방식품의약품안전청	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]