[별지 제11호의5서식] <신설 2012.1.17>
수입식품신고 대행자 등록사항 변경신고서
접수번호		접수일자	발급일자		처리기간	3일
신고인	성명	생년월일
등록번호
변경사항	변경 전	변경 후
소 재 지
변 경 사 유
「식품위생법」 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제15조의4제3항에 따라 위와 같이 등록사항 변경신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
OO지방식품의약품안전청장 귀하
신고인 제출서류	1. 수입식품신고 대행자 등록증 1부 2. 변경을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 9천300원
유 의 사 항
등록증을 잃어버린 경우에는 변경사유란에 그 사유를 적고 등록증은 첨부하지 않아도 됩니다.
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]