■ 고용보험법 시행규칙[별지 제112호서식] <개정 2011.1.3>
기 피 신 청 서
접수번호					접수일자		처리기간 : 즉시
사건번호 및 사건명
청구인						피청구인
신청취지
신청원인
소명방법
		「고용보험법」 제89조제4항, 같은 법 시행령 제123조제1항 및 같은 법 시행규칙 제136조
		「고용보험법」 제102조, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
			신청인		주소
					성명 (서명 또는 인)
고용노동부장관 귀하
첨부서류		소명자료						수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]