[별지 제116호서식]
인수증 RECEIPT 1. 성명 성별 Name in Full Sex 2. 생년월일 Date of Birth 3. 국적 Nationality
위 사람 및 그에 대한 송환지시서를 틀림없이 수령하였습니다. It is hereby acknowledged that I have taken over the above mentioned person and received the Repatriation order for him/her.
년 월 일 수령자서명 Signature of Recipient ○○ 출입국관리사무소장 귀하 To : Chief, ○○ Immigration Office
23236-06411일 93.3.22 승인	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)