[별지 제119호서식]
증거조사 조서
① 사건번호 및 사건명			청구사건
② 청 구 인				③ 피청구인
④ 일 시				⑤ 장 소
⑥ 참여한 심사관 및 위원
⑦출 석 한 당사자 등
⑧ 조사대상 및 조사방법
⑨ 조사결과			(별지 기재와 같음)
		「고용보험법」 제94조제1항, 같은 법 시행령 제128조제2항 및 같은 법 시행규칙 제145조
		「고용보험법」 제101조제7항, 같은 법 시행령 제142조 및 같은 법 시행규칙 제152조
에 따라 위와 같이 증거조사하다. 년 월 일 조사자: 소속 직급 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]