■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.12.8>
(어린이집의 원장ㆍ보육교사) 자격증 재발급신청서
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	사진(3cm×4cm)	성명	주민등록번호
현재 근무 어린이집 명칭 어린이집
주소
전화번호(휴대전화)	전자우편
자격	종류 어린이집 원장 ( ) 일반 ( ) 40명 미만 ( ) 가정 ( ) 영아 전담 ( ) 장애아 전담 보육교사 ( ) 1급 ( ) 2급 ( ) 3급
번호	발급연월일
재교부 신청사유
「영유아보육법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 (［ ］어린이집의 원장, ［ ］보육교사) 자격증 재발급을 신청합니다
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	귀하
첨부서류	1. 자격증(훼손된 경우만 해당합니다) 2. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) 2장	수수료 10,000원
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]