[별지 제12호서식] <개정 2010.7.12>
제 호 [□임산부 □18세미만인 자]의 [□야간 □휴일] 근로 인가서
①사업장명				②사업의 종류
③대표자성명				④생년월일
⑤소재지
⑥사유발생일				⑧업무의 종류
⑨인가기간	년 월 일부터 년 월 일까지			⑩근로형태
⑪근로자수	야간근로		계 명			남 명			여 명
	휴일근로		계 명			남 명			여 명
「근로기준법」 제70조제2항 단서 및 제3항과 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 [□임산부 □18세미만인 자]의 [□야간 □휴일]근로를 인가합니다. 년 월 일
		지방고용노동청( 지청)장									인
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]