[별지 제12호서식]						(앞면)
국민연금□사업장 내용변경신고서 건강보험□사업장(기관)변경신고서 고용보험□보험관계변경신고서 산업재해보상보험□보험관계변경신고서 처리기간․구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.
사업장관리번호
사업개시번호	고용보험							산재보험
보험사무대행기관 명칭 (고용보험․산재보험)								보험사무대행기관 번호 (고용보험․산재보험)
사업장	명칭
	소재지							전화번호 (휴대전화)
사용자 (대표자)	성명							주민(외국인)등록번호
구분	변경항목		변경내용
			변경일		변경전				변경후
사용자 (대표자/공동대표자)	성명
	주민(외국인)등록번호
	주소(전화번호)
사업장	명칭
	전화번호
	팩 스 번 호
	E-mail
	소재지
	우편물 수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종류(업종)
	사업의 기간
	기타
※ 사업자등록번호 변경시 사업장관리번호가 변경될 수 있습니다. ※ 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 “단위사업장현황”, “영업소현황”을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다. ※ 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 경우에만 별도의 “우선지원대상기업해당(비해당)신고서”를 제출하시기 바랍니다.
위와 같이 신고합니다. . . . 신고인(사용자․대표자) : (서명 또는 인) □보험사무 대행기관(고용․산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 뒷 면의 확인사항 및 구비서류란 제1호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
*접수번호				*접수일								수수료 없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.								(뒷면)
신고인					접수 및 처리(국민연금공단․국민건강보험공단․근로복지공단)
	신고서제출					▶	신고서 접수 및 확인				▶	신고서처리
												▼
	수령		◀									사업장내용변경 확인통지
※ 이 신고서는 3일 이내에 처리됩니다. ※ 인터넷을 통한 접수 시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 확인사항 및 구비서류 》 ※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류
공통사항		1. 사업자등록증 사본 1부(사업장의 변경내역이 있는 경우에만 해당합니다) 2. 주민등록등본 1통(고용․산재보험의 사용자가 변경된 경우에만 해당합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. “*”표시란은 적지 않습니다. 2. “사업개시번호”란은 고용보험․산재보험의 사업일괄적용 경우에만 적습니다. 3. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다. 4. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다. 5. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 예) 명칭변경 : ○○○주식회사(변경 전)→□□□□주식회사(변경 후) 6. “종류(업종)”란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다. 7. “사업의 기간”은 고용․산재보험의 경우에만 적고, 신고서는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 8. “기타”란은 각 보험의 고유 신고사항의 변경이 있는 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 고용․산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액․발주처 등의 변경이 있는 경우 ※ 국민연금․건강보험의 건설현장 사업장 사업기간의 변경이 있는 경우 등 9. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입대상일 경우에는 사업장(직장)가입자자격취득신고서를 제출하여야 합니다.