[별지 제12호서식] <개정 2010.6.10> (앞쪽)
보상금 수급자 지정서											처리기한
											10일
보상금 수급자로 지정된 자		구분					보훈번호
		성명					생년월일(성별)
		주소		(전화: )
		유공자와의 관계		의				전화번호
본인들은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제24조의2에 따라 보상금을 받을 자에 대하여 협의한 결과, 위의 자를 보상금 수급자로 지정하였습니다. 년 월 일
협의자
1	성명		(인)			주민등록번호				-
	주소					유공자와의 관계				의
2	성명		(인)			주민등록번호				-
	주소					유공자와의 관계				의
3	성명		(인)			주민등록번호				-
	주소					유공자와의 관계				의
4	성명		(인)			주민등록번호				-
	주소					유공자와의 관계				의
5	성명		(인)			주민등록번호				-
	주소					유공자와의 관계				의
구비서류
신청인 제출서류					담당 공무원 확인사항 ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
ㆍ「공증인법」에 의한 공정증서를 제출할 경우 공정증서 원본 1부					ㆍ 협의자의 인감증명서(보상금수급자 지정 용도) ※ 협의자가 미성년자일 경우 법정대리인의 인감증명서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(협의자 1) (서명 또는 인) 신청인(협의자 2) (서명 또는 인) 신청인(협의자 3) (서명 또는 인) 신청인(협의자 4) (서명 또는 인) 신청인(협의자 5) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒷쪽)

[보상금 수급자 지정방법]

1. 유족에 대한 보상금 지급순위는 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 순위에 따릅니다.

2. 제1호에 규정된 법률에 따른 순위는 다음과 같습니다.

가. 독립유공자

①배우자(사실상 배우자 포함)  ②자녀  ③1945년 8월 14일 이전 사망한 독립유공자의 손자녀(1명에 한함)  ④자부로서 1945년 8월 14일 이전에 입적한 자

나. 국가유공자

①배우자(사실상의 배우자 포함)  ②자녀  ③부모  ④성년 남자인 직계 비속이 없는 조부모  ⑤60세 미만의 남자 및 55세 미만의 여자인 직계 존속과 성년 남자인 형이 없는 미성년 제매

다. 보상금을 받을 유족 중 같은 순위에 해당하는 자가 2명 이상인 경우에는 나이 많은 자를 나이 적은 자에 우선하되, 독립유공자 및 국가유공자를 주로 부양 또는 양육한 자를 우선한다. 다만, 같은 순위 유족간의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1인을 보상금을 받을 자로 지정한 경우에는 그 자에게 보상금을 지급한다.

3. 제2호다목 단서에 따라 협의에 의하여 보상금 수급자를 지정하는 방법은 다음과 같습니다 .

가. 같은 순위 유족 모두의 협의에 따라 같은 순위 유족 중 1인을 보상금 수급자로 지정한 경우에는 지정된 자가 보상금 수급자 지정서를 제출한다.

나. 같은 순위 유족이 성년인 경우에는 본인의 인감증명서, 같은 순위 유족이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부한다.

다. 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출하였을 경우, 인감증명서 및 협의자의 날인을 생략할 수 있다.