■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]							민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
사망일시금ㆍ미지급 보훈급여금 지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.									(앞 쪽)
[ ] 사망일시금 [ ] 미지급 보훈급여금
접수번호			접수일				처리기간		1일
보훈급여금을 지급받던 사람	대상 구분					보훈번호
	성명					생년월일 (성별)	( )
	주소		(전화번호 : )
	구분		[ ] 사망 [ ] 행방불명			신상변동일
신청인	성명					주민등록번호	-
	주소		(전화번호 : )
	관계					보훈급여금 미지급기간	년 월부터 년 월까지
	거래은행명					계좌번호
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제20조ㆍ제21조, 같은 법 시행령 제24조ㆍ제26조 및 같은 법 시행규칙 제8조ㆍ제9조에 따라 위와 같이 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장		귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조							수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
신청인 제출서류		<사망일시금의 지급을 신청하는 경우> 1. 사망을 증명할 수 있는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따른 신상 변동신고 시 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 1통 2. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 담당 공무원 확인사항을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1통 3. 장례를 치른 사람임을 증명할 수 있는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제20조제3항에 따른 장제를 행하는 사람만 해당합니다) 1통 <미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우> 1. 보훈급여금을 받을 사람이 사망한 경우 가. 사망을 증명할 수 있는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따른 신상변동신고 시 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 1통 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람으로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우만 해당합니다) 1통 2. 보훈급여금을 받을 사람이 1년 이상 계속하여 행방불명인 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따른 신상변동신고 시 제출하지 아니한 경우로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우만 해당합니다) 1통
담당 공무원 확인사항		주민등록표 등본(「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 사람이 사망일시금의 지급을 신청하거나 보훈급여금을 받을 사람이 사망하여 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인								(서명 또는 인)
처리 절차
	신청서 작성	➜	접수		➜	신상변동 (신고서 등 확인)	➜	지급 결정	➜	결재	➜		지급의뢰	➜	수령
	신청인		보훈청(지청)			보훈청(지청)		보훈청(지청)		보훈청(지청)			지정 지급기관		신청인
확 인
담당				주무				과장				청장(지청장)