[별지 제12호서식] <개정 2009.1.21>									(앞 쪽)
설치검사신청서(설치검사결과통지서 겸용)									처리기간
									30일
신청인	①상 호(명 칭)					②사업자등록번호
	③성 명(대표자)
	④주 소
	⑤전 화 번 호					⑥팩 스 번 호
검 사 신 청 내 용
⑦어린이놀이시설명				⑧설치장소			⑨검사희망일
「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 설치검사를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 안전검사기관장 귀하
검 사 결 과
①판 정		불 합 격
②불합격사유		항 목			기 준 치			결 과 치
③비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 설치검사 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제14조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 안전검사기관장 □
신청인 제출서류								수 수 료
1. 어린이놀이시설의 배치도(사진을 포함합니다) 1부 2. 어린이놀이시설에 설치된 어린이놀이기구의 목록(안전검사번호나 안전인증번호를 포함합니다) 1부 3. 어린이놀이시설의 설치 장소에 관한 약도 1부								「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인			처 리 기 관
			안 전 검 사 기 관
	신청서 작성			접 수
				설치검사
	통 보			판 정