[별지 제12호서식]
신체(정신)장해진단서
병록번호 연번호 주민등록번호 동반자
환자의 주소
환자의 성명
병명	국제질병분류번호에의함		1. 2. 3. 4.
장해부위
장해정도 또는 현증상
병력 및 진료경과의견
향후치료에대한의견		향후 치료 의견
		치료를 요하는 기간	주
그 밖의 사항			※ 참고자료 별첨 부
위와 같이 진단함 발행일 년 월 일
				병원소재지 전화번호 병원명 병원장 ꃡ 면허번호 의사성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))