■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.7.28>									EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
외국인근로자 고용변동 등 신고서 [ ]이탈 [ ]사망 [ ]근로계약 중도 해지 [ ] 기타(부상 등)
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간
외국인 고용 사업장	①고용보험사업장 관리번호					②사업자등록번호(주민등록번호)
	③사업장명					④대표자
	⑤소재지 □□□-□□□					⑥연락처	전화번호
							휴대전화번호
							팩스번호
							전자우편
	⑦업종					⑧사업내용
신고대상 외국인의 인적사항 및 신고사항	일련번호		(1)			(2)				(3)
	⑨성명(영어)
	⑩국적
	⑪여권번호
	⑫외국인등록번호
	⑬체류자격
	⑭체류기간
	⑮사유 발생일
	발생 사유
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 외국인근로자 고용변동 등 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 사용자는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유 등이 발생하거나 발생한 사실을 안 날부터 15일 이내에 신고하시기 바랍니다. 가. 외국인근로자가 사망한 경우 나. 외국인근로자가 부상 등으로 해당 사업에서 계속 근무하는 것이 부적합한 경우 다. 외국인근로자가 사용자의 승인을 받는 등 정당한 절차 없이 5일 이상 결근하거나 그 소재를 알 수 없는 경우 라. 외국인근로자와의 근로계약을 해지하는 경우 2. 외국인근로자 고용변동 등 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 3. 외국인근로자 고용변동 등 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항 제7호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받게 될 수 있습니다.
작성방법
1. ①~⑧란은 고용허가서와 동일하게 적어 주시기 바랍니다. 가사사용인은 ②란의 사업자등록번호에는 세대주의 주민등록번호를, ③란의 사업장명과 ④란의 대표자는 세대주의 성명을 적기 바랍니다. 2. ⑨~⑪란은 외국인근로자 고용허가서의 외국인근로자 고용허가 내용과 동일하게 적습니다. 3. ⑫란의 외국인등록번호는 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다. 4. ⑮란은 신고 사유가 발생하거나 발생한 사실을 알게 된 날짜를 적습니다. 5. 란의 발생사유는 고용변동 신고 사유를 구체적으로 적습니다(고용계약 해지의 경우 해지 사유를 구체적으로 적습니다). 6. 신고대상 외국인근로자가 4명 이상인 경우 해당 외국인근로자의 인적사항 및 신고 사유를 별지의 근로자명부로 만들어 첨부할 수 있습니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)		▶	접수
							(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
							전산입력
							(고용센터)