■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.6.16>
요양비지급청구서 ([ ]출산비 [ ]요양비)	(앞쪽)
※ 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.	처리기간	즉시
□ 본인부담액 경감 대상자	「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당[ ]	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당[ ]
□ 희귀난치성질환자산정특례대상	등 록 번 호			-			-
①증번호	② 수진자	성명	주민(외국인)등록번호	③ 요양기관명		④ 상병명
								-								요양기관기호		상병코드
⑤진료구분	1. 입원 2. 외래	⑥ 처방전 발행일	. . .	⑦ 진료기간, 출산일	. . . 부터 ( )일간
⑧출산장소	1. 자택 2. 요양기관이 아닌 의료기관 3. 구급차 4. 대중교통 5. 노상 6. 기타	지급의뢰일	. . .
⑨복막관류액	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑩복막투석 소모성 재료	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
⑪당뇨 소모성 재료	원	심사결정액	원	본인부담액	원	지급액	원
구입업체명		개수/일	개	지급일수	일
	지급총액	원
⑫ 수령인(∨)	⑬ 금융기관명	⑭ 계좌번호	⑮ 예금주	⑯ 주민(외국인)등록번호
가입자 또는 피부양자( )
의약품ㆍ의료기기판매업소( )
청구사유
「국민건강보험법 시행규칙」 제15조에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계 : 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 요양비명세서 사본 1부 2. 의사의 처방전 1부 3. 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부 4. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 ※ 출산의 경우에는 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부 <만성신부전증환자, 제1형 당뇨병환자의 경우에는 제2호 및 제3호의 서류만 구비> ※희귀난치성질환자산정특례대상은 반드시 등록번호를 기재하여야 합니다.	수수료 없 음
	297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

	(뒤쪽)
요양비지급청구서 작성요령
① : 진료받은 사람의 건강보험증번호를 적습니다. ② : 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ③ : 요양기관명, 요양기관기호를 적습니다. ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다. ④ : 상병명을 기재하되 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다. ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다. ⑤ : 해당 번호에 ○표를 합니다. ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다. ⑥ : 의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다. ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다. ⑦ : 진료인 경우에는 진료개시 년ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 년ㆍ월ㆍ일을 적습니다. 〈예시 : 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간〉 ⑧ : 해당 번호에 ○표를 합니다. ⑨ : 영수증 상의 금액을 적습니다. ⑩ : 영수증 상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성 재료 지급일수를 기재합니다. ⑪ : 영수증 상의 금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 당뇨 소모성 재료(혈당측정검사지) 1일당 개수와 지급일수를 기재합니다. ⑫～⑯ : 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 기재합니다. * 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 진료받은 사람 또는 출산한 사람 - 진료받은 사람(출산한 사람)이 지역가입자인 경우에는 그 세대주 또는 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매) - 진료받은 사람(출산한 사람)이 피부양자인 경우에는 그 직장가입자 또는 같은 건강보험증에 등재된 피부양자 - 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 구입한 의약품판매업소(진료받은 사람이 의약품판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다) - 당뇨 소모성 재료(혈당측정검사지)를 구입한 의료기기판매업소(진료받은 사람이 의료기기판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다) * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 : 요양비 지급을 청구하는 경우에는 요양기관을 이용할 수 없었던 사유를 적습니다. ※ 출산의 경우에는 적지 아니합니다.