■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2012.7.27>
장애인의료비 지급청구서
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※접수번호		※접수일			※처리일		처리기간			※담당		※확인
제 호		년 월 일			년 월 일		20일
신청인		성명								주민등록번호
		진료대상자와 관계								전화번호
		주소
청구내용
의료기관		명칭(지정번호)								대표자
		소재지								전화번호
진료장애인 성명				주민등록번호				보장 구분			의료급여2종( ) 차상위( )
장애인등록증 번호		제 호		장애명				장애등급			급 호
진료비용의 내용
청구건수		총진료비		의료급여(건강보험)부담액				본인부담액			※장애인의료비청구액
「장애인복지법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제21조제4항에 따라 년 월 일부터 년 월 일까지의 장애인의료비 지급을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
첨부서류	1. 의료기관이 발행한 본인부담액 영수증 사본 또는 진료비 명세서 1부 2. 지급받을 통장 사본 1부. 비고: ※표란은 확인관청에서 적는 사항이오니 적지 마십시오.													수수료
														없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

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처 리 절 차
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
청구인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구
	청구서 작성					▶		접수
								▼
								확인ㆍ심사
								▼
								지급액 결정 (장애인의료비지원내역 산출)
								▼
	지급	◀						지출원인행위
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]