■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2014.7.28>									EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
외국인근로자 고용사업장 정보변동 신고서 [ ]사업장정보 [ ]지사 간 이동 [ ]고용 승계
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.											(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간
주된 사업장 (사업주)	①고용보험사업장 관리번호					②사업자등록번호
	③사업장명					④대표자
외국인 고용 사업장	⑤고용보험사업장 관리번호					⑥사업자등록번호(주민등록번호)
	⑦사업장명					⑧대표자
	⑨소재지 □□□-□□□					⑩연락처	전화번호
							휴대전화번호
							팩스번호
							전자우편
	⑪업종					⑫사업내용
	⑬상시근로자 수 총 명 (내국인근로자: 명, 외국인근로자 : 명)
변동 후 사업장	고용보험사업장 관리번호					사업자등록번호(주민등록번호)
	업장명					대표자
	소재지 □□□-□□□
신고대상 외국인 인적사항 및 신고사항	일련번호		(1)			(2)				(3)
	⑭성명
	⑮여권번호
	⑯외국인등록번호
	사유발생일
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 외국인근로자 고용사업장 정보변동 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
1. 사용자 또는 근무처의 명칭, 근무 장소가 변경되거나 변경된 사실을 안 날부터 15일 이내에 신고하기 바랍니다. 2. 외국인근로자 고용사업장 정보변동 신고서는 직접 또는 팩스 등의 방법으로 제출이 가능합니다. 3. 외국인근로자 고용사업장 정보변동 신고를 하지 않거나 거짓으로 신고할 경우 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제32조제1항제7호에 따라 500만원 이하의 과태료를 부과받게 될 수 있습니다.
작성방법
1. ①~⑬란은 고용허가서와 동일하게 적기 바랍니다. 2. 가사사용인은 ⑥란의 사업자등록번호에는 세대주의 주민등록번호를, ⑦란의 사업장명과 ⑧란의 대표자는 세대주의 성명을 적기 바랍니다. 3. ⑭란 및 ⑮란은 외국인근로자 고용허가서의 외국인근로자 고용허가 내용과 동일하게 적습니다. 4. ⑯란의 외국인등록번호는 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다. 5. 신고대상 외국인근로자가 4명 이상인 경우 해당 외국인근로자의 인적사항 및 신고사항을 별지의 근로자명부로 만들어 첨부할 수 있습니다.
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인					처리기관
					지방고용노동관서
	신고서 작성			(제출)		▶	접수
							(고용센터)
							▼
							확인·검토
							(고용센터)
							▼
							전산입력
							(고용센터)