■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2014.7.28>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
취업기간 만료자 취업활동 기간 연장신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간	7일
사업장명	전화번호
소재지	대표자
사업의 종류	사업자등록번호(주민등록번호)
사실관계 기재란	ㆍ [ ]외국인근로자 도입 업종에 해당 ㆍ [ ]취업기간 만료자 재취업활동 기간 연장 신청일 2개월 전부터 고용허가서 발급일까지 내국인근로자를 고용조정으로 이직시키지 않았음 ㆍ [ ]취업기간 만료자 재취업활동 기간 연장 신청일 5개월 전부터 고용허가서 발급일까지 임금체불이 없음 ㆍ [ ]고용보험 및 산업재해보상보험 가입 ㆍ [ ]이미 고용한 외국인근로자에 대한 출국만기보험등 및 보증보험 가입
취업기간 만료 외국인근로자 인적사항
일련 번호	성명	①외국인 등록번호	국적	여권번호	②체류기간 만료일	외국인근로자 서명 또는 날인
※ 취업기간 만료 외국인근로자가 많은 경우에는 별지에 적을 수 있습니다.
우리 사업장에서는 위 취업기간 만료 외국인근로자가 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제18조의2 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 취업활동 기간을 연장할 수 있도록 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 외국인등록증 사본, 2. 여권 사본, 3. 표준근로계약서 사본	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
취업기간 만료자 취업활동 기간 연장신청서 제출 후 사정 변경 등으로 신청내용을 취소하거나 변경하려는 경우에는 즉시 신청기관으로 통지 바랍니다.
작성방법
1. ①란의 외국인등록번호는 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 외국인등록증 번호를 적습니다 2. ②란의 체류기간 만료일은 법무부 출입국관리사무소에서 부여받은 체류기간의 마지막 날을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방고용노동관서
	신청서 작성			(제출)		▶	접수
	▲						(고용센터)
							▼
							확인ㆍ검토
							(고용센터)
							▼
		(확인서 발급)					전산입력
							(고용센터)