[별지 제120호서식] (제1쪽)
진술조서
진술인	① 성명		② 주민등록번호							-
③ 주소	(전화번호: )
④ 소속		⑤ 직업
위의 사람은		에 대한	사건에 관하여
년 월 일		에서 다음과 같이 임의로 진술하다.
210mm×297mm[인쇄용지(2급) 60g/㎡]

(제2쪽)
위의 진술서를 진술자에게	열람하게 하였던바 읽어드린바	진술한 대로 오기나 증감
또는 변경할 것이 없다고 하므로 간인한 후 서명 날인하게 하다.
진술자 □
년 월 일
고용보험심사관 □
고용보험심사위원회 □
[진술조서말미]