■ 고용보험법 시행규칙[별지 제123호서식] <개정 2012.12.27>
심리 비공개 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간: 5일
사건번호		사건명
신청인		피신청인
신청취지
신청이유
「고용보험법」 제101조제3항 단서, 같은 법 시행령 제138조 및 같은 법 시행규칙 제149조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 귀중
첨부서류	없음	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		접수		결정		결정 통지
	신청인		심사위원회		위원장		심사위원회
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)