■ 고용보험법 시행규칙[별지 제124호서식] <개정 2013.12.30>
심 리 조 서
① 사건번호 및 사건명
② 심리일시	. . .
③ 심리장소
④ 출석위원
⑤ 출석한 당사자ㆍ대표자ㆍ대리인
구분	이름	주소	소속
⑥ 그 밖에 필요한 사항
⑦ 심리내용요지
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡)]

청구인(대리인) 주장 :

원처분청 주장 :

심사관 판단 :

출석한 위원의 성명 :

출석한 당사자ㆍ대표자ㆍ대리인의 성명 :

년    월     일

고용보험심사위원회위원장	직인