■ 고용보험법 시행규칙[별지 제126호서식] <개정 2011.1.3>
재 심 사 청 구 서
접수번호		접수일자	처리기간 : 50일
청구인	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
대리인 또는 선정대표자	성 명	주민등록번호							-
주 소 (전화번호: )
피청구인	원처분청
원처분 내용	원처분일	20 . . .	원처분을 안 날	20 . . .
처분내용		원처분의 고지유무
결정한 심사관명	결정서를 받은날	20 . . .	결정이 있음을 안 날	20 . . .
심사관의 고지유무 및 그 내용
청구취지 및 이유	(별지 기재와 같음)
「고용보험법」제102조, 같은 법 시행령 제140조 및 같은 법 시행규칙 제151조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
고용보험심사위원회 위원장 귀하
첨부서류	청구서 부본	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]