[별지 제126호의11서식] <신설 1994.7.20>
법무부 MINISTRY OF JUSTICE
난민여행증명서(재)발급신청서 APPLICATION FOR ISSUANCE(REISSUANCE) OF REFUGEE TRAVEL DOCUMENT
성명 Name in Full													성별 SEX			남 Male 여 Female
국적 Nationality								생년월일 Date of Birth
한국내주소 Address in Korea				전화번호 Tel.									직업 Occupation
난민여행증명서번호 Refugee Travel Document No.					발급일 Date of Issue								유효기간 Date of Expiration
입국일자 Date of Entry								입국항 Port of Entry
여행국가명 Destination								여행목적 Purpose of Travel
여행예정기간 Duration of Travel				FROM . . UNTIL . .				재발급사유 Reasons for Reissuance					□ 분실 Lost □ 훼손 Worn □ 기타 Other
동반자 Dependent
성명 Name in Full		생년월일 Date of Birth					성별 Sex				관계 Relation				비고 Remarks
신청일 Date of Application									신청인 서명 Signature of Applicant
공용란 For official use only
체류사항			허가사항							결재
체류자격			번호							접수일자
체류기간			일자							접수번호				가부
인정번호			기간
등록번호			비고							담당자
23236-13911인 94.6.1 승인								210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)