[별지 제128호서식] <개정 2010.7.12>
			납부서재중
						주소
						납부자											귀하
	적요		납입고지서 겸 영수증(납부자용)
			전자납부번호
	1.		회계년도				회계							소관				수입징수관계좌
			납부자	성명 (사업장명)										주민등록번호 (사업장관리번호)
	2.
				주소
	3.		고지일자		년 월 일											원
																원
			납부기한		년 월 일
											합계					원
			※ 납부기한 이후에도 이 고지서로 징수금을 납부할 수 있습니다.
			위 금액을 한국은행 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 ○○지방고용노동청(지청)장 (인)										위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일							수납인 은행 우체국
	적요		영수필통지서(한국은행용)
			전자납부번호
	1.		회계년도				회계							소관				수입징수관계좌
			납부자	성명 (사업장명)										주민등록번호 (사업장관리번호)
	2.
				주소
	3.		고지일자		년 월 일											원
																원
			납부기한		년 월 일
											합계					원
			위 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 (인)																	수납인 은행 우체국
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]