[별지 제13호서식] <개정 2010.3.19>			(앞면)
					주민등록증 대조필
(1급·2급)응급구조사자격증재교부신청서								처리기간
								15 일
신청인	성명	(한글) (한자)
	주민등록번호			전화번호
	주소
자격번호				자격일자		년 월 일
신청사유
응급의료에관한법률시행규칙 제30조의 규정에 따라 위와 같이 응급구조사(1급,2급) 자격증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류							수수료
1. 자격증이 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 자격증 1부							2,000원
2. 자격증을 잃어버린 경우에는 그 사유서 1부 3. 사진(최근 6월 이내에 찍은 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진) 2매 ※ 신청인의 주소는 우송받을 수 있는 현주소지로 할 것
210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신청인	처리기관
보건복지부
	신청서작성			▶	접수
	▼
	검토
	▼
	명부확인
	▼
	기안결재
	▼
	자격증재교부	◀			대장등록 및 정정