[별지 제13호서식] <개정 2009.5.28>
동의 및 청구서						처리기간
						30일
1. 신청인은 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제13조 및 같은 법 시행령 제19조에 따른 아래의 보상결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상결정액을 지급받고자 합니다. 3. 신청인은 보상금 등을 지급받은 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 아니하겠음을 서약합니다.
접수번호	특보위 보상 제 호			결정일자
결정주문
특수임무수행자	성명(한자)	( )	주민등록번호		-
	주소
신청인(2인 이상은 별지제6호서식 사용)	성명(한자)	( )	주민등록번호		-
	주소
	특수임무수행자와의 관계	의	전화번호		( )
첨부서류	1. 보상결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부 3. 보상금 등을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부
년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
특수임무수행자보상심의위원회 귀하							수수료
							없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))