■ 공유토지분할에 관한 특례법 시행령[별지 제13호서식]
분할			[ ] 개시 [ ] 신청기각		결정서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 “√” 표시를 합니다.
신청인	성명			주민등록번호
	주소
	동 의 인 외 인
토지 소재지	번지					지목		면적	㎡
위 공유토지에 대하여 . . . 가 제출한 분할신청에 대하여 심사한 결과 다음과 같이 결정합니다. 주 문 의 결 이 유 년 월 일 시ㆍ군ㆍ구 공유토지분할위원회 위원장: (서명 또는 인) 부위원장: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인) 위원: (서명 또는 인)
첨부서류		조사자료, 분할신청서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]