[별지 제13호서식] <개정 2010.6.10> (앞쪽)
선순위 유족 지정서										처리기한
										10일
선순위 유족으로 지정된 자		구분					보훈번호
		성명					생년월일(성별)
		주소		(전화: )
		유공자와의 관계		의			전화번호
본인들은「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제3조 및 제4조에 따라 협의한 결과 위의 자를 선순위 유족으로 지정하였습니다. 년 월 일
협의자
1	성명		(인)			주민등록번호			-
	주소					유공자와의 관계			의
2	성명		(인)			주민등록번호			-
	주소					유공자와의 관계			의
3	성명		(인)			주민등록번호			-
	주소					유공자와의 관계			의
4	성명		(인)			주민등록번호			-
	주소					유공자와의 관계			의
5	성명		(인)			주민등록번호			-
	주소					유공자와의 관계			의
구비서류
신청인 제출서류					담당 공무원 확인사항 ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
ㆍ 「공증인법」에 의한 공정증서를 제출할 경우 공정증서 원본 1부					ㆍ 협의자의 인감증명서(보상금수급자 지정 용도) ※ 협의자가 미성년자일 경우 법정대리인의 인감증명서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(협의자 1) (서명 또는 인) 신청인(협의자 2) (서명 또는 인) 신청인(협의자 3) (서명 또는 인) 신청인(협의자 4) (서명 또는 인) 신청인(협의자 5) (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒤쪽)

[선순위 유족 협의 지정 방법]

1. 유족의 등록신청 순위는 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」에 규정된 순위에 따릅니다.

가. 유족의 순위

①배우자(사실상의 배우자 포함)

②자녀

③부모

④성년 남자인 직계 비속이 없는 조부모

⑤60세 미만의 남자 및 55세 미만의 여자인 직계 존속과 성년 남자인 형이 없는 미성년 제매

나. 유족 중 같은 순위에 해당하는 자가 2명 이상인 경우에는 나이 많은 자를 나이 적은 자에 우선하되, 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 자를 우선한다. 다만, 같은 순위 유족 간의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1명을 지정하는 경우에는 그 자를 선순 위유족으로 등록한다.

2. 제1호나목 단서에 따른 협의에 의한 선순위 유족 지정 방법은 다음과 같습니다.

가. 같은 순위 유족 모두의 협의에 의하여 같은 순위 유족 중 1명을 선순위자로 지정한 경우에는 지정된 자가 등록신청서 또는 신상변동신고서에 선순위유족지정서를 첨부하여 제출한다.

나. 같은 순위 유족이 성년인 경우에는 본인의 인감증명서, 같은 순위 유족이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부한다.

다. 「공증인법」에 따른 공정증서를 제출하였을 경우, 인감증명서 및 협의자의 날인을 생략할 수 있다.