[별지 제13호서식]						(앞쪽)
업무상 부상 등에 관한 중대과실 인정신청서													처리기간
													30일
신청인	①사업장명						②사업의 종류
	③대표자성명						④근로자수
	⑤소재지		(전화 : )
대상 근로자	⑥성명	⑦주민등록번호			⑧근로형태			⑨취업장소	⑩종사업무			⑪입사일
												년 월 일
상병 상황	⑫상병명			⑬상병발생일				⑭상병부위			⑮상병상태
				년 월 일
<16>근로자의 중대과실(구체적으로 적으시기 바랍니다)
「근로기준법」 제81조와 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 업무상 부상 등에 관한 중대과실 인정을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동위원회위원장 귀하
구비서류 : 근로자의 중대한 과실을 증명하는 자료														수수료
														없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						노동위원회
	신청서						▶	접수 (사무국)
	▲
								▼
		통보						확인·검토 (심사담당)
								▼
								심의·의결 (심판위원회)