■ 경범죄 처벌법 시행규칙 [별지 제13호서식]

즉결심판 대상자 적발통보서

수신: 경찰서장ㆍ해양경찰서장

제     -     호

전산:               (제주특별자치도ㆍ철도특별사법경찰대)

통보내용

「경범죄 처벌법」 제9조에 따른 즉결심판 대상자 통보

도지사

철도경찰대장

대상자

성명

주민등록

번호

-

직업

주소

전화번호

대장

과장

위반

일시

년     월     일     시     분경

장소

팀장

계장

위반내용

위 대상자

적용

법조문

취급자

위의 내용을 확인하고 사실과 같으므로 서명ㆍ날인합니다.

년          월          일

대상자                   (서명 또는 인)

위와 같이 적발하여 즉결심판 대상자를 통보합니다.

년          월          일

검인

자치경찰대      팀

철도특별사법경찰대     센터

(서명 또는 인)

제주특별자치도지사 철도특별사법경찰대장	직인

증거관계

적발 경위:

증거물:

소속

자치경찰대      팀

철도특별사법경찰대   센터

(서명 또는 인)

비고

210mm×297m[백상지 80g/㎡]