■ 환경분쟁 조정법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2012.10.26>
○○환경분쟁조정위원회
재 정
사 건	○○환조 분쟁조정신청사건
신 청 인	성명(명칭)
	주소
피신청인	성명(명칭)
	주소
선정대표자ㆍ 대표당사자 또는 대리인	성명(명칭)
	주소
주 문
신청 취지
이 유
「환경분쟁 조정법」 제40조에 따라 위 사건에 관하여 주문과 같이 재정한다. 년 월 일
재정위원회
위원장		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)