■ 외국인근로자의 고용 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의3서식] <개정 2011.7.5>	EPS시스템(www.eps.go.kr)에서도 이용할 수 있습니다
사업장 변경 신청기간 연장신청서
접수번호		접수일	처리기간
①성명(영어)	②성별 [ ]남 [ ]여
③국적	⑤외국인등록번호
④입국일
⑥체류자격	⑦체류자격 만료일
⑧연락처	한국 내 주소
한국 내 전화번호	E-mail
휴대전화번호	⑨가입 보험 [ ]상해보험 [ ]귀국비용보험
⑩연장 사유	[ ]업무상 재해	[ ]질병
[ ]임신	[ ]출산
[ ]기타(사유: )
「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」 제25조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위에 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 여권 사본(「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 2. 병원 진단서 등 업무상 재해, 질병, 임신, 출산 등의 사유를 증명할 수 있는 서류 또는 그 밖의 경우 연장이 불가피함을 증명할 수 있는 자료	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	「출입국관리법」 제88조에 따른 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]