[별지 제130호서식] <개정 2010.7.12>	(앞면)
고용보험진찰명령부(제 호)		고용보험진찰의뢰서		고용보험진찰명령서(제 호)
① 사업장관리번호		① 사업장관리번호		① 사업장관리번호
② 사업장명		② 사업장명		② 사업장명
진찰을받을 자	③성명		④ 주민등록번호		진찰을받을 자	③ 성명		④ 주민등록번호		진찰을 받을 자	③ 성명		④ 주민등록번호
⑤ 주소		⑤ 주소
⑤주소
⑥ 상병명
⑥ 상병명
⑦ 진찰을요하는 사항
⑥ 상병명
⑦ 진찰을 요하는 사항
⑦ 진찰을 요하는 사항
⑧ 진찰이유
⑧ 진찰일자		진찰을행할 의료기관	⑨명칭
⑧ 진찰이유
「고용보험법」 제111조에 따라 위와 같이 진찰을 의뢰하오니 진찰결과를 회보하여 주시기 바랍니다.
진찰을행할 의료기관	⑨ 명칭
⑩ 소재지
⑩ 소재지
⑪ 진찰일자
1. 귀하는 위에 적은 이유로 「고용보험법」 제111조에 따라 진찰을 받을 것을 요청하오니 지정 일자에 주민등록증 및 인장을 지참하시고 지정된 의료기관에서 진찰을 받으시기 바랍니다. 2. 만일 정당한 이유 없이 진찰을 받지 아니할 때에는 법에 따라 보험급여의 지급이 제한되거나 일시 중지됩니다. 년 월 일
⑪ 진찰일자
「고용보험법」 제111조에 따라 위와 같이 진찰을 받을 것을 명하고자 합니다. 년 월 일	년 월 일
○○지방고용노동청(지청)장	직인
지방고용노동청(지청)장	직인
	297mm×210mm[인쇄용지(특급) 120g/㎡)]

			우편엽서					우편엽서
			보내는 사람 □□□-□□□					보내는 사람 □□□-□□□
			받는 사람 □□□-□□□					받는 사람 □□□-□□□