■ 고용보험법 시행규칙[별지 제131호서식] <개정 2011.9.16>
부 정 행 위 신 고 서
접수번호				접수일자			처리기간 : 30일
신고인		성 명				생년월일
		주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
신고인		성 명				생년월일
		주 소 (전화번호: ) (휴대전화: )
신고한 부정행위 내용		부정행위자명(사업장명 또는 훈련기관명)
		주 소(사업장 또는 훈련기관 소재지)
		부정행위 신고내용(구체적으로 기재)
「고용보험법」 제112조 및 같은 법 시행규칙 제157조제2항에 따라 위와 같이 고용보험 부정행위를 신고합니다. 년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
첨부서류	증거자료가 있는 경우 첨부							수수료 없음
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]