■ 고용보험법 시행규칙[별지 제132호서식] <개정 2011.1.3>

신고포상금 지급 신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리기간 : 14일

신청인

성명

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                          )(휴대전화:                         )

입금계좌

은행명 :                     계좌번호 :                     예금주 :

신고한 부정행위 내용

부정행위자명(사업장명 또는 훈련기관명)

포상신청금액

「고용보험법」 제112조 및 같은 법 시행규칙 제157조제4항에 따라 위와 같이 포상금 지급을 신청합니다.

년        월        일

신청인

(서명 또는 인)

○○지방고용노동청(○○지청)장  귀하

첨부서류

부정행위 신고자가 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의서 1부
(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

신청서 제출		‣	접 수		‣	확인·검토		‣	결 재		‣	전산입력		‣	지 급

신청인

(고용센터)

(고용센터)

(청장·지청장)

(고용센터)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]