[별지 제136호서식]
년 월 일 DATE : 송환결과보고서 ○○출입국관리사무소장 귀하 TO : CHIEF, ○○IMMIGRATION OFFICE 출입국관리법 제76조의 규정에 의하여 아래 사람의 송환을 마치고 이를 보고합니다. I hereby report that in accordance with Article 76 of the Immigration Law the Repatriation of the under-mentioned person has been completed as follow. 1. 성명 NAME IN FULL 2. 생년월일 DATE OF BIRTH 3. 국적 NATIONALITY 4. 송환일시 DATE OF REPATRIATION 5. 송환국 COUNTRY OF REPATRIATION 6. 송환방법 MEANS OF REPATRIATION 7. 송환근거 GROUND OF REPATRIATION 년 월 일자 송환 제 호 REPATRIATION ORDER NO. AS OF . . . 송환자 서명 SIGNATURE OF THE CAPTAIN OR THE FORWARDER
23236-07311보 93.3.22 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)