[별지 제14호서식] <개정 2009.12.31>	(앞 면)
접수번호		※기재요령은 뒷면을 참조하십시오.	처리기간
노 령 연 금 지 급 청 구 서	30일
수급권자	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화	집		e-mail
휴대전화
지급계좌	금융기관		계좌번호
소득있는 업무	종사여부	□ 종 사 □ 비종사	월평균소득금액	원
소득종류	□ 근로소득 □ 사업소득 □ 부동산임대소득
부양가족연금지급 대상자	번 호	성 명	주 민 등 록 번 호	수급권자와의 관계	※ 장 애 표 시
①		-
②		-
③		-
④		-
외국연금 가입기간	□없 음 □ 있 음 (국가명/가입기간 : / )
외국 거주기간	□없 음 □ 있 음 (국가명/거주기간 : / )
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ② ③ ( / / ) ( / / ) ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
대 리 인	성 명		주민등록번호	-
주 소
전 화		휴대전화		수급권자와의 관 계
수급권자 확 인	(인)	기관장 확 인	(인)
	「국민연금법 시행규칙」 제22조제1항에 따라 위와 같이 노령연금의 지급을 청구합니다.	수수료
없 음
	청 구 일 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 공 단 이 사 장 귀 하
접 수 인
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒷면)
노령연금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인					경유기관				국민연금공단
										▶	지사
	청구서작성
											청구서 접수 및 수급권 확인
											▼
						금융기관	◀				본부
	수령		◀
						지급계좌에 입금					지급의뢰	지급액 통지
	▲
											▼
											지사
											통지서교부
<구비서류>
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 가족관계등록부의 증명서(부양가족연금지급대상자가 있는 경우에만 해당합니다) 3. 노령연금수급권자의 신분증 사본 1부(대리인이 청구하는 경우에만 해당합니다) 4. 근로소득원천징수영수증 사본 또는 사업자등록증 사본 1부(소득이 있는 업무에 종사하는 경우에만 해당합니다)
<기재요령 및 유의사항>
1. “※”표시란은 적지 마십시오. 2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소를 반드시 적으십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 지급계좌는 반드시 입출금이 가능한 것이어야 합니다. 4. “월평균소득금액”이란 부동산임대소득금액․사업소득금액․근로소득금액을 합산한 금액을 종사월수로 나눈 금액을 말합니다. 5. “부양가족연금지급대상자”란은 수급권자 또는 가입자였던 자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자 중에서 다음에 해당하는 자를 적으십시오(다만, 아래의 자가 연금수급권자인 경우는 제외됩니다). 가. 배우자 나. 18세 미만 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀(배우자가 혼인 전에 얻은 자녀를 포함합니다) 다. 60세 이상 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 부모(배우자의 부모를 포함합니다) 6. 외국연금에 가입하거나 외국에 거주한 사실이 있는 경우에는 사회보장협정이나 외국연금제도에 따른 급여수급권이 발생할 수 있으므로 상담 후 청구하시기 바랍니다. 7. “선택급여”란은 「국민연금법 시행규칙」 제25조에 따른 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 적으십시오. 8. “대리인”란은 수급권자의 해외체류, 수감 등으로 대리인이 청구하는 경우에 적으십시오. 9. 삭제 <2009.12.31> ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 해당 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.