[별지 제14호서식] <개정 2010.6.10> (앞쪽)
□ 사망일시금 [ ] 지급 신청서 □ 미지급보훈급여금											처리기간
											1일
보훈급여금을 지급받던자	대상구분						보훈번호
	성명						생년월일(성별)
	주소 (연락처)		( )
	구분		□사망 □행방불명					신상변동일자		ㆍ ㆍ ㆍ
신청인	성명							주민등록번호
	주소		(전화번호 : )
	보훈급여금을 지급받던 자 와의 관계					보훈급여금 미지급기간				년 월부터 년 월까지
	거래은행명					계좌번호
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제28조제2항 및 제30조에 따라 위와 같이 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장
구비서류 : 뒷쪽 참조											수수료
											없음
접수	접수일자	접수번호		결재	담당				주무		과장
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒷쪽)
신청인(대표자) 제출서류						담당공무원 확인사항
<사망일시금의 지급을 신청하는 경우> 1. 사망을 증명할 수 있는 서류(제4조에 따른 신상 변동 신고 시 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 1통 2. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(법 제17조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당 공무원 확인사항을 통하여 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 1통 3. 장례를 한 자임을 입증할 수 있는 서류(법 제17조제3항에 따른 장제를 하는 자만 해당합니다) 1통						주민등록표 등본(사망일시금의 지급을 신청하는 경우 및 보상금 또는 생활조정수당을 받을 자가 사망하여 미지급 보훈급여금의 지급을 신청하는 경우에는 법 제13조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자만 해당합니다) ※ 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
<미지급보훈급여금의 지급을 신청하는 경우> 1. 보훈급여금을 받을 자가 사망한 때 가. 사망을 증명할 수 있는 서류(제4조에 따른 신상 변동 신고 시 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 1통 나. 사망자와 생활을 같이 하고 있었음을 증명하는 서류(법 제17조제1항 및 제2항에 따른 친족 중 재산상속인이 될 자로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우만 해당합니다) 1통 2. 보훈급여금을 받을 자가 1년 이상 계속하여 행방불명인 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류(제4조에 따른 신상 변동 신고 시 제출하지 아니한 경우로서 담당 공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우에 한합니다) 1통
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					지방보훈청 또는 보훈지청
	신청						▶	접수
								▼
								신상변동 신고서등확인
								▼
			지방보훈청 또는 보훈지청에서 지급					지급결정
								▼
	수령		◀					결재
	▲
								▼
								지급의뢰
			지정지급기관에서 지급