[별지 제14호서식] <신설 2008.6.11>
장기요양급여제공기록지(방문간호)
장기요양 기관기호					장기요양 기 관 명				장기요양 등급
수급자 성명					주민등록번호				장기요양인정번호
방문간호 지시서	의료기관 명칭						발급일자	유효기간		의사면허번호		방문횟수
												주 회
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
년 월 일				총급여 제공시간				간호(조무)사 및 치과위생사 성명 (인 또는 서명)
				시작
								본인 또는 보호자 성명 (인 또는서명)
				종료
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]