[별지 제14호서식] <개정 2010.7.12>						(앞쪽)
재해인정 등의 이의에 관한 [□심사 □중재] 신청서													처리기간
													30일
사업장개요	①사업장명				②사업의 종류
	③대표자성명				④주민등록번호
	⑤소재지		(전화 : )
재해근로자	⑥성명	⑦주민등록번호		⑧입사일			⑨종사업무	⑩근로형태		⑪임금지급형태	⑫평균 임금액
	⑬주소	(전화번호 : )
⑭재해발생원인 및 경위
⑮이의사항과 심사 또는 중재가 필요한 내용
「근로기준법」 제88조제1항·제89조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 재해인정 등의 이의에 관한 [□심사 □중재]를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (재해자와의 관계 : ) 대리인 (서명 또는 인) 지방고용노동청( 지청)장 귀하 지방노동위원회 위원장 귀하
구비서류 : 1. 부상 또는 질병 등에 대한 의사의 진단서 2. 이의가 이유 있다는 것을 증명하는 자료(필요한 경우에만 첨부합니다)												수수료
												없음
⑭란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 기재요령 "⑭재해 발생 원인 및 경위"란에는 재해 일시 및 장소, 재해 당시 업무, 재해 정도(부상, 질병, 사망, 장해) 및 현재 상황 등을 구체적으로 적으시기 바랍니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						지방고용노동관서(노동위원회)
	신청서						▶	접수 민원실(사무국)
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		통보						검토 및 심사 노사지원과 또는 근로감독과(심사담당)
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								결재(심의·의결) (지)청장(심판위원회)