[별지 제14호서식] <개정 2009.1.21>												(앞 쪽)
정기시설검사(재검사)신청서 [정기시설검사(재검사)결과통지서 겸용]												처리기간
												30일
신청인	①상 호(명 칭)						②사업자등록번호
	③성 명(대표자)
	④주 소
	⑤전 화 번 호						⑥팩 스 번 호
검 사 신 청 내 용
⑦어린이놀이시설명			⑧설치장소			⑨검사희망일			⑩재검사 신청사유 (재검사를 신청하는 경우에만 적습니다)
「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항 또는 같은 조 제3항에 따라 정기시설검사(재검사)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 안전검사기관장 귀하
검 사 (재 검 사) 결 과
①판 정		□ 합 격 □ 불 합 격
②불합격사유		항 목			기준치					결과치
③비 고
귀하가 년 월 일자로 신청한 정기시설검사(재검사) 결과, 위와 같이 판정되었음을 「어린이놀이시설 안전관리법 시행규칙」 제15조제2항에 따라 통지합니다. 년 월 일 안전검사기관장 □
신청인 제출서류(재검사 신청의 경우에만 해당합니다)								수 수 료
1. 정기시설검사결과 통지서 1부 2. 재검사신청 사유서 1부								「어린이놀이시설 안전관리법 시행령」 제9조에 따른 수수료
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]