■ 공직자윤리법 시행규칙 [별지 제14호의6서식] <개정 2012.8.23>
직무관련성 심사청구 지연사유서
[ ] 에는 해당하는 곳에 √ 표를 함
신청인	성명	(한글)	소속		직위 (직급 등) ( )
		(한자)	생년월일		전화번호 (휴대전화) ( )
	주소
심사청구 기준일		[ ] 법 제14조의4제1항에 따른 공개대상자등이 된 날 [ ] 법 제6조의3제1항에 따른 재산의 변동사항 신고 유예의 사유가 소멸된 날 [ ] 법 제14조의6제2항 본문에 따른 상속 등의 사유로 새로 주식을 취득한 날 [ ] 직무(국회의원 및 지방의회의원은 상임위원회 및 특별위원회)가 변경된 날 [ ] 기존 보유하고 있는 주식이 상승하여 3천만원을 초과한 날 [ ] 새로운 주식을 3천만원을 초과하여 취득한 날
지연 사유		※ 심사청구를 지연하게 된 사유를 구체적으로 적으십시오.
「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따른 직무관련성 심사의 청구기간을 지나서 청구하게 된 지연사유에 대하여 소명합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
주식백지신탁 심사위원회 귀하
작성방법
<행정부 소속 공무원의 ‘직급 등’란 작성방법> 1. 고위공무원은 고위공무원의 직무등급을 적으십시오. 다만, 고위공무원으로서 교육ㆍ휴직 등으로 인사관리되고 있는 경우에는 그 직전 직위의 고위공무원 직무등급을 적으십시오. [예: 고위공무원 가등급] 2. 고위공무원이 아닌 공무원은 직급 또는 직무등급(외무공무원의 경우)을 적으십시오.[예: 서기관, 8등급]
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)