[별지 제142호서식] <개정 1999.2.27>
출입국사범심사결정통고서 1. 용의자 인적사항
성명		생년월일 및 성별	( )
국적		직업
대한민국내주소
2. 용의사실
위반법조	출입국관리법 제 조제 항	위반기간	부터 까지 ( )	책임정도	□고의, □경과실 □중과실
체류자격		입국일자		입국목적
용의사실시인여부	□시인, □부인	통고처분이행의사	□이행, □불이행, □불능
참고사항
위의 내용을 진술자에게 열람하게 하였던 바(읽어드린 바) 오기나 증감 또는 변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 서명(날인)하게 하다. 진술자 ○○○ (서명 또는 인) 년 월 일 ○○ 출입국관리사무소 출입국관리주사 □ (출장소) 출입국관리서기 □ 3. 처분사항
주문
이유
적용법조
통고처분액		납부장소		납부기한		통고처분번호
위와 같이 범칙금 납부통고를 받았음을 확인함 19 . . . 확인자 ○○○ (서명 또는 인)	사건번호		결재
접수일자
담당자
23236-18211일 99.1.22 승인	210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 120g/㎡)