■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제143호서식] <개정 2013.1.1>
임시납부신청서 APPLICATION FOR DEPOSIT
제 호 No. DATE . . . ○○출입국관리사무소장 귀하 TO: CHIEF, ○○IMMIGRATION OFFICE 귀 출입국관리사무소에서 에 대하여 「출입국관리법」 용의사건으로 조사 중인바, 아래 금액을 본인에 대한 범칙금에 상당하는 금액으로 임시 납부합니다. I hereby submit the following amount of deposit toward the fine which will be levied to who is being examined for the alleged violation of the Immigration Law.
임시납부금액 Amount
성명및성별 Name in Full and Sex	( )
생년월일 Date of Birth		국적 Nationality		직업 Occupation
주소 Address in Korea
신청인 서명 Signature of Applicant
제 호 임시납부금 수령증(RECEIPT) No. 일금 Amount: ￦ 원(Won)정 보관사유 Reason of Deposit 위 금액을 임시납부금으로 수령합니다. It is acknowledged that the above-mentioned amount of deposit for the fine has been received. ○○출입국관리사무소장 □ CHIEF, ○○IMMIGRATION OFFICE ○○출입국관리사무소 세입세출외 현금출납공무원 ○○○ 귀하 영수인서명 To: Signature of Recipient
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]